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記入例 2017-01-01(半角）
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フリガナ
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参加人数
宿泊あり/なし  あり なし
岩ファンダイビングの方はコース詳細希望をツアーを希望の方は
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体験ダイビング、OWライセンス所得コース参加希望の方、初めてご来店される方は必ず下記の病歴・健康状態確認ページにて該当項目が有るか無いかをご確認の上、お答えください。
病歴・健康状態確認ページへ
   あり なし
上記の質問でありにチェックを入れた方は、該当項目を全てご記入下さい。
 
年令
アクセス方法  電車 車
レンタルあり/なし  あり なし
上記の質問でありにチェックを入れた方は、レンタル内容を全てご記入下さい。
 
レンタル器材が必要な方は、身長・体重・足のサイズを記入して下さい。
 
身長cm
体重kg
足のサイズcm
認定指導団体名
認定ランク  OW AOW RD DM
ダイビング経験本数(必須)
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