ご希望日(必須)
記入例 2017-01-01(半角）
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フリガナ
性別  男 女
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各種ツアーを選択された方はご希望のツアー先をご記入ください。
参加人数（必須）
体験ダイビング、OWライセンス所得コース参加希望の方、初めてご来店される方、久しぶりに海家をご利用する方は必ず下記の病歴・健康状態確認ページにて該当項目が有るか無いかをご確認の上、お答えください。(必須)
病歴・健康状態確認ページへ
   病歴あり 病歴なし
上記の質問でありにチェックを入れた方は、該当項目を全てご記入下さい。
 
年令（必須）
アクセス方法（必須）  電車 車
レンタルあり/なし（必須）  あり なし
上記の質問でありにチェックを入れた方は、レンタル内容を全てご記入下さい。
※普段眼鏡やコンタクトをしていてマスクをレンタルされる方は、事前にお知らせください。
 
レンタル器材が必要な方は、身長・体重・足のサイズを記入して下さい。
 
身長cm
体重kg
足のサイズcm
認定指導団体名
認定ランク  OW AOW RD DM
ダイビング経験本数
最後に潜られた日
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